위  임  장

위임하는 사람	성 명		주민등록번호 *금융거래관련성 없는 경우 생년월일 기재
	주 소		전 화 번 호
위임받는 사람	성 명		생 년 월 일
	주 소		전 화 번 호
민원(분쟁조정) 신청서상 제목
위와 같이 위임 받는 사람(제출하시는 분)에게 자료열람요구 신청서상 제목과 관련한 민원에 관하여 아래 내용에 대해 권한일체를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람(본인 및 이해관계인) (서명 또는 인)
※ 위임 내용 (아래 해당되는 항목의 괄호 안에 ○를 하시오) 1. 자료열람 요구 신청하는 권한 일체 ( ) 2. 개인정보의 수집 이용 제3자 제공 등 동의 ( ) 3. 자료열람 요구와 관련된 자료를 제출하거나 의견을 진술하는 행위 ( ) 4. 자료열람 요구를 취하하는 행위 ( ) 5. 자료를 열람(사본수령, 청취 포함)하는 행위 ( ) 6. 기타 :
☞ 상기 내용에 대해 동의함 [(위임하는 사람 서명 또는 인)]
☞ 상기 내용에 대해 동의함 [(위임받는 사람 서명 또는 인)]

※ 붙임서류 : 위임하는 사람 및 위임받는 사람의 각각 신분증 사본,
대리인이 가족인 경우 : 주민등록등본 또는 가족관계증명서
임의대리인인 경우 : 인감증명서

◆ 유의사항
권한을 위임받지 않고 타인 명의로 위임장을 작성하여 제출하는 경우 형법 제231및 제234조에 따라 사문서 위조 및 동 행사죄로 처벌받을 수 있습니다. (5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)